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神经性心脏病是怎么回事?

发布时间:2019-08-28 20:24 来源:未知 编辑:admin

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  急诊医学(emergency medicine)是医学中一门新兴的跨各临床专业的学科,它既有本身的理论体系,又与各临床医学和基础医学紧密相连,它主要是研究如何最大可能将急性严重伤病人员从死亡的边缘迅速抢救回来,并降低他们的并发症和治残率。

  世界上急诊医学发展最早的是美国。现在在美国有急诊医师进修学院,各省、州卫生当局下设急诊医疗服务办公室,负责计划和组织对危重病、创伤、灾害等突发事故进行急救并提供技术援助,并且负责领导、培训和考核急救工作人员。全国急诊医师实行全科医师制,目前每年有25000急诊医师在全国6000多个急诊室为约1亿名急诊病人提供医疗服务。

  我国现代急诊医学的发展,不过10多年的历史。目前,绝大多数县以上医院建立了急诊科(室),大医院都建立了重症监护病房(intensive care unit,ICU),配备了一定的专业队伍。全国80多个大中型城市有一定规模的急救中心,全国统一急救电线”。

  院前急救也称初步急救(first aid),包括现场急救和途中急救。现场的最初日击者(first responder)首先给病人进行必要的初步急救,如徒手心肺复苏,清除呼吸道异物等等,然后通过急救电话向急救中心(站)呼救,在进行不间断现场急救的同时等待急救医护人员到达。院前医疗急救包括急救医疗技师所进行的现场急救和途中救护,是由经过专业训练的人员进行的医疗活动,其目的是维持病人的主要生命体征并尽可能快速平稳地将病人送往医院急诊室。

  复苏学(resuscitation medicine)是针对心搏呼吸骤停的抢救。复苏学可大致分为三个阶段:①基础生命支持(BLS),包括气道控制(A)、人工给氧与呼吸(B)、心脏复苏(C);②进一部生命支持(ALS),其目的是恢复自主循环,包括复苏药物与液体使用(D)、心电图诊断与治疗心律失常(E)、电除颤(F);③延长生命支持(PLS),主要为脑复苏。具体来说主要研究如何在心跳骤停后,及时恢复自主循环、促进心脏复跳;及时建立呼吸通道;合理使用肾上腺素;早期、正确使用电除颤;勿早应用呼吸兴奋剂:“宁酸勿碱”,正确使用碳酸氢钠;积极防治“再灌注损伤”;和加强脑复苏等等。

  危重病医学(critical care medicine)作为急诊医学的重要组成部分,其定义是受过专门培训的医护人员,在配备有先进监护设备和急救设备的重症监护病房(ICU)中对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症(如急性器官损害)进行全面监护及治疗。

  灾难是突然发生的,在造成生态环境的破坏的同时,也使得大批人员受到伤害。如何有效地、迅速地组织抢救,减少人员伤亡,防止急性传染病的发生和流行,即研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等有关的医学,叫灾害医学(disaster medicine)。灾害医学涉及所有临床医学及预防医学。

  创伤是青年人(小于44岁)中的第一位死亡原因。严重创伤救治的原则是早期处理,先“救”后“查”。创伤学(traumatology)的研究范围除了对创伤本身如何治疗和康复外,也越来越多地着重于如何预防创伤的发生。

  研究和诊治各类急性中毒是急诊医学的重要内容。如何诊断、治疗和预防急性中毒(acute poisoning)是这门学科的重要内容,它往往涉及职业病学、毒理学、法医学等多学科内容,是一门新兴的发展迅速的临床学科。

  如何组织急救网络,建立有效的现代化的急救呼救和通讯系统,研究和配备各种救护伤病员的抢救设备和交通工具,规范化培训急诊急救专业人员等等都是急诊医疗管理学的内容。

  在事故现场或发病之初即对伤病员进行初步急救,然后用配备急救器械的运输工具把他们安全快速护送到医院急诊室接受进一步抢救和诊断,待其主要生命体征稳定后再转送到监护病房(ICU)或专科病房,这种把院前急救、院内急救和加强监护治疗三部分有机联系起来(图1),以更加有效地抢救危重伤病员为目的的系统,叫做急诊医疗服务体系(emergency medical service system,EMSS)。

  院前急救作为EMSS中最初和重要的一环,是指伤病员从现场到医院之前的就地抢救、监护运送至医院的过程。目前我国开通“120”急救电线多个,有急救中心(站)200余家(包括部分从事院前急救的医院)。

  一个健全、高效的院前急救应该具备下列条件:灵敏可靠的通讯网络,尽可能大的通讯覆盖面积;布局合理、急救半径较小的急救网络;众多专业业务素质良好的医技人员;性能良好的急救运输工具,急救器材、设备和药品等。

  我国目前城市院前急救的模式大致有5种:①独立的急救中心模式;②不设床位,以院前急救为主要任务的模式;③依托于一所综合性医院的院前急救模式;④有一个全市统一的急救通讯指挥中心,院前急救全部由各医院分片出诊的模式;⑤小城市(县)三级急救网络模式。

  医院急诊科(室)是EMSS体系中最重要的中间环节,也是医院内急救的第一线、急诊室的建设

  ①预检分诊处:在急诊的入口处,一般由经验丰富的护士担任,负责分诊和挂号工作。具体包括对急诊病人进行病情分检和指导就诊,执行与急诊有关的咨询和联络事宜,如通过电脑查询病人在医院过去疾病诊治情况等等。

  ②急诊抢救室:大中型医院应按手术室加监护室设备配置,可设3-6张抢救床,并设在救护车能直接到达的地方。抢救室必须由专职医护人员24小时值班,随时迎接救护车和负责抢救工作。

  ③急诊手术室:其规模应视急诊科与医院手术室的距离、手术室人员编制等因素而定,但必须符合无菌要求,能适应急诊应急抢救的各种手术。

  ④急诊诊室:大医院急诊室通常设内科、外科、小儿科,妇产科,骨科等分科急诊诊室,眼科、耳鼻喉科、口腔科应有特殊设备的诊疗室,外科常附设清创室,小儿科有独立急诊接诊区,传染病和肠道急诊均应有隔离区。

  ③对各种突发事件和重大灾害制定急诊抢救的实施预案,并在事故灾害后大量伤员急诊时进行指挥、组织、协调和安排。

  ⑤重视急诊的管理和科研,如进行有关急症病因、发病机制、病程、诊断与治疗的研究,研究如何使急诊病人的就诊流程更优化合理,如何提高急诊的质量并做好质量控制等。

  危重病加强监护室即加强监护病房(intensive care unit,ICU)是专门收治各种急危重症病人的医疗单元。在ICU内病人接受全面和系统的检查、准确细致的监测和护理、及时精确的治疗,以最大限度地保证病人的生命安全并有效地提高抢救成功率。

  ICU有专科性和综合性之分,前者指临床各专科为救治本专业危重病人而设置的,如外科监护病房(SICU);而综合性ICU主要是为收治某个部门或整个医院各种危重病人而设置的,如急诊监护病房(EICU)。

  ICU人员配备及组织结构:ICU人员配备按其功能定位不同,采用不同编制。原则上ICU人员编制设主任医师或副主任医师1名,主治医师2~3名,住院医师5~7名;医师总数与ICU床位数之比为1.5~2∶1。护士总数与床位数之比为3~4∶1。综合性ICU应在院长领导下,实行科主任负责制,由科主任全面负责ICU医教研和行政工作;主治医师带领住院医师分级管理病人的医疗。护士长在科主任领导下,主管护理工作,监督护理工作的完成情况和检查ICU规章制度的执行情况。

  ICU收治对象原则上应是各种危重、急性和可逆性疾病,即病人在ICU内治疗可明显得到益处,并有望转危为安。因此对于已明确诊断为脑死亡、高位截瘫、晚期肿瘤的和一些终末期疾病者不应收入ICU,以免造成医疗资源的无端浪费。病人在ICU内治疗过程中各种生命体征趋于稳定,各种监护指标无明显异常且已稳定72小时以上,就应及时转入普通病房继续治疗。

  对危重病人进行各种生命体征及有关器官功能监测是ICU的首要任务,ICU的监测内容主包括以下几个方面:①体温监测;②脑功能监测;③循环功能监测;④呼吸功能监测;⑤肾功能监测;⑥肝功能监测;⑦酸碱平衡及电解质监测;⑧凝血功能监测等。

  除以上所列外,危重病人的监测还包括营养状态监测、免疫功能监测、内分泌及代谢功能监测等。在临床实际工作中,应根据病人的实际病情不同,而有选择地使用有必要的监测项目。

  一、对呼救病人的院前急救:这是主要和经常性的任务。呼救病人一般有二类,一类为短时间内有生命危险的病人,称为危重病人或急救病人,如窒息、休克、心肌梗死等。此类病人约占呼救病人的10%~15%,其中要进行现场心肺复苏抢救的特危重病人的比例小于5%;另一类为病情紧急但短时间内尚无生命危险的病人,如急腹症、哮喘、骨折等,此类病人约占呼救病人的85%~90%。对这类病人的院前急救的目的在于稳定病情,减轻病人在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生。

  二、灾害或事故时对伤员的院前急救:遇特大灾害或重大事件时,院前急救人员应与其他专业救灾队伍密切配合,结合实际情况执行有关抢救预案。在现场负责伤员现场救护和分类,区别不同情况,做到合理分流运送。

  三、急救网络中的通讯联络:负责市民与120,急救中心与分中心(站)、救护车、急救医院,急救中心与上级领导、卫生行政部门和其他救灾系统的联络。

  四、重大任务救护值班:指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等救护值班。

  五、急救知识的普及:通过广播、电视、报刊等媒体对公众和市民普及急救知识,开展有关现场救护及心肺复苏的教育。急救知识的普及和教育可帮助提高急救服务的成功率。

  应采用安全稳重的搬运方法尽快地把伤病员搬上救护车或病床。最常使用的是担架搬运。

  急救运输既要快速,又要平稳安全。为避免紧急刹车可能造成的损伤,伤病员的体位和担架均应很好固定,医务人员和陪客要使用安全带或抓牢扶手。伤病员在车内的体位要根据病情放置,如平卧位、坐位或头高(低)位。脊柱伤病人应下垫硬板,骨折病人要防止因车辆剧烈颠簸造成疼痛加重,昏迷、呕吐病人应把头转向一侧,以防呼吸道阻塞。

  (一)加压包扎止血法:适用于小动脉,中、小静脉或毛细血管出血。方法为:先将无菌敷料覆盖在伤口上,再用绷带或三角巾以适当压力包扎。

  (三)橡皮止血带止血法:适用于四肢较大的动脉止血。方法为:抬高患肢,将软织物衬垫于伤口近心端的皮肤上,其上用橡皮带紧缠肢体2~3圈,橡皮带的末端压在紧缠的橡皮带下面即可。

  包扎是外伤急救常用方法,具有保护伤口、减少污染、固定敷料、压迫止血、有利于伤口早期愈合等作用。

  1、环形包扎法:适用于四肢、额部、胸腹部等粗细相等部位的小伤口,即将绷带作环形重叠缠绕,最后将带尾中间剪开分成两头,打结固定。

  包扎方法包括①头部帽(风帽)式包扎法;②单、双肩包扎法;③单、双胸包扎法;④背部包扎法;⑤腹、臀部包扎法;⑥上肢包扎法;⑦手部包扎法;⑧小腿和足部包扎法等等。

  ①包扎伤口应先简单清创并盖上消毒纱布再包扎;②包扎压力应适度,以能止血或初步制动为宜;③包扎方向应自下而上、由左向右、自远心端向近心端包扎,以助静脉血液回流,绷带固定的结应放在肢体的外侧面,不应放在伤口及骨突出部位;④包扎四肢应暴露出指或趾,以便观察末梢血运和感觉,如发现异常,应松开重新包扎。

  固定是针对骨折的急救措施。通过固定,可以限制骨折部位的移动,从而减轻伤员的疼痛,避免骨折断端因摩擦而损伤血管、神经及重要脏器,固定也有利于防治休克,便于伤员的搬运。

  固定材料中最理想的是夹板。如抢救现场一时找不到夹板,可用竹板、木棒、镐把等代替。另需备纱布或毛巾、绷带、三角巾等。

  ①锁骨骨折:用毛巾垫于两腋前上方,将三角巾折叠成带状,两端分别绕两肩呈“8”字形,尽量使两肩后张,拉紧三角巾的两头在背后打结。

  ②肱骨骨折:用一长夹板置于上臂后外侧,另一短夹板放于上臂前内侧,在骨折部位上下两端固定,屈曲肘关节成90°,用三角巾将上肢悬吊,固定于胸前。

  ③前臂骨折:使伤员屈肘90°,拇指向上。取两夹板分别置于前臂的内、外侧,然后用绷带固定两端,再用三角巾将前臂悬吊于胸前。

  ④大腿骨折:取一长夹板置于伤腿外侧,另一夹板放于伤腿内侧,用绷带或三角巾分成5段至6段将夹板固定牢。

  ⑥脊柱骨折:使伤员平直仰卧于硬板上,在背腰部垫一薄枕,使脊柱略向上突,必要时用几条带子将伤员固定于木板上,不使移位。

  ②开放性骨折者如有骨端刺出皮肤,切不可将其送回伤口,以免发生感染。夹板长度须超过骨折的上、下两个关节,骨折部位的上、下两端及上、下两个关节均要固定牢。

  ④肢体骨折固定时,须将指(趾)端露出,以观察末梢循环情况,如发现血运不良,应松开重新固定。

  现场搬运运伤员的目的是为了及时、迅速、安全地转运伤员至安全地区防止再次受伤。因此,使用正确的搬运方法是急救成功的重要环节,而错误的搬运方法可以造成附加损伤。现场搬运多为徒手搬运,在有利安全运送的前提下,也可使用一些搬运工具。

  ①腹部内脏脱出的伤员:a使伤员双腿屈曲,腹肌放松,仰卧于担架上;b切忌将脱出的内脏送回腹腔,以免造成感染,可用一清洁碗扣住内脏,再用三角巾包扎固定;c包扎后保持仰卧位,屈曲下肢,做好腹部保温后转送。

  ②昏迷或有呕吐窒息危险的伤病员:使伤病员侧卧或俯卧于担架上,头偏向一侧,保证呼吸道通畅的前提下搬运转送。

  ③骨盆损伤的伤员:用三角巾将骨盆作环形包扎,搬运时使伤员仰卧于硬板或硬质担架上,双膝略弯曲,其下加垫。

  ④脊柱损伤的伤员:脊柱损伤严禁背运和屈曲位搬运。应由3人或4人同侧托起伤员的头部、肩背部、腰臀部及两下肢,平放于硬质担架或硬板上。颈椎损伤应由专人牵引伤员头部。注意搬运时动作要一致,伤员胸腰部垫一薄枕,以保持胸腰部过伸位。

  ①一级伤情:外伤出现危及生命现象,如休克、窒息、严重胸腹开放性损伤、四肢大出血已上止血带者。

  ②二级伤情:延迟6~8小时手术不至于有危险,如轻度血气胸、小面积烧伤、脊柱损伤等。

  ③三级伤情:延迟18~24小时手术也不至危及生命,如软组织损伤、闭合性骨折等。

  当发现任何一个人神志不清且没有呼吸,在进行其他医疗救助和处理任何其他损伤前,首先必须给予口对口人工呼吸以重建呼吸,除非发生窒息情况。口对口人工呼吸对年龄较大的儿童和成人是合适的,但对婴儿则应采用下面另一种方式替代。

  ①将伤者仰卧置于稳定的硬板上,托住颈部并使头后仰,用手指清洁其口腔,以解除气道异物。②捏住伤者的鼻子,深吸一口气并张口将受害者的口封住,强力吹气4次。继续每5秒钟给予一次呼吸,每次吹气后移开你的嘴唇,倾听气体离开肺部并观察胸部起伏,持续人工呼吸直至得到医疗救助或病人恢复自主呼吸。

  将患儿仰卧并清洁口腔同上述第一步。将患儿的头部稍后仰,把你的口唇封住患儿的嘴和鼻子,轻微吹气入患儿肺部。移开救护者的嘴,当空气离开婴儿肺部时观察其胸部起伏情况,每2~3秒钟重复吹气一次直至医疗救护人员到达或患儿开始自主呼吸。

  如患者面部受伤则可妨碍进行口对口人工呼吸,此时必须将患者仰卧,迅速清理口腔和气道异物。将患者头部置于后仰位(同成人口对口人工呼吸①和②)。深呼吸一次并将嘴封住患者的鼻子,抬高患者的下巴并封住口唇,对患者的鼻子深吹一口气,移开救护者的嘴并用手将受伤者的嘴敞开,这样气体可以出来,像口对口呼吸那样,每5秒钟呼吸一次。

  心搏骤停如得不到及时抢救,4~6分钟后会造成脑和其他重要器官组织的不可逆损害,因此必须在现场立即进行心肺复苏(cardio-pulmonary resuscitation,CPR)。传统的心肺复苏通常分为基础生命支持、进一步生命支持和延续生命支持3个期,鉴于近20年来更强调脑保护和脑复苏的重要性,其后又发展成心肺脑复苏(cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)。

  基础生命支持(basic life support, BLS)又称初步急救或现场急救,目的是在心搏骤停后,立即以徒手方法争分夺秒地进行复苏抢救,以使心、脑及全身重要器官获得最低限度的紧急供氧(通常按正规训练的手法可提供正常血供的25%~30%)。BLS顺序包括:心搏骤停的判定,开放气道(Airway,A),重建呼吸(Breathing,B),重建循环(Circulation,C)和转运等环节,即CPR的ABC步骤。

  意识消失,呼吸行为停止,大动脉(颈动脉、股动脉)搏动不能触及,ECG示:停搏、室颤、心电机械分离。

  正确的复苏体位是仰卧位,小心放置病人仰卧在坚实平地上,转动时应一手托住病人颈部,另一手扶着他的肩部,使病人沿其躯体纵轴整体地翻转到仰卧位。

  开放气道保持呼吸道通畅,可采用仰头抬颏法,也可采用仰头举颈法(对有颈椎损伤者不宜)或双手托颌法。

  通过“一看二听三感觉”的方法判断病人有无自主呼吸,即观察病人胸部有无起伏;用耳及面部贴近病人口鼻,分别听和感觉病人呼吸道有无气流声及气体呼出,如无呼吸应立即进行口对口人工呼吸。

  口对口人工呼吸法是借助抢救者用力呼气的力量,使气体被动吹入肺泡,通过肺的间歇性膨胀,以达到维持肺泡通气和氧合作用,从而减轻机体缺氧和二氧化碳潴留。方法为:(见上节)。

  触摸颈动脉,如无搏动,立即开始胸外心脏按压。按压部位:剑突以上4-5cm处;按压频率:80~100次/分,每5次心脏按压后,行人工呼吸一次; 深度为3.8~5.0cm;按压时双肘须伸直,垂直向下用力按压,挤压适当,防止血气胸,心包积液发生。

  1、单人操作:由同一抢救者顺次轮番完成口对口人工呼吸及胸外心脏按压,人工呼吸数与胸部按压数为2∶15。

  2、双人操作:一人先作口对口人工呼吸2次,另一人作胸外心脏按压5次,以后人工呼吸数与胸部按压数为1∶5,如此反复进行。操作过程中,除须保持病人呼吸道通畅外,通气不能与按压同时进行,双人轮换抢救位置时,可在完成一轮通气与按压后的间歇中进行,不应中断抢救时间大于5秒以上。

  心前区捶击主要用于1min内目击心搏骤停或心电监测有心室颤动两种情况。如无效,可重复1次或立即进行ABC步骤。

  ①可触及大动脉搏动;②病人口唇、颜面部转红;③瞳孔反射恢复;④自主呼吸开始出现。

  2、终止抢救的标准:现场心肺复苏应坚持不断地进行,不可轻易作出停止复苏的决定,如符合下列条件者,现场抢救人员方可考虑终止复苏:

  ②无心搏和自主呼吸,心肺复苏在常温下持续30min以上,医师到场确定病人已死亡。

  进一步生命支持(advanced life support,ALS)又称二期复苏或高级生命维护,主要是在BLS基础上应用器械和药物,建立和维持有效的通气和循环,识别及控制心律失常,直流电非同步除颤,建立有效的静脉通道及治疗原发疾病。

  1、气管内插管:如有条件,应尽早作气管内插管,因气管内插管是进行人工通气的最好办法。

  2、环甲膜穿刺:遇有紧急喉腔阻塞而严重窒息的病人,没有条件立即作气管切开时,可行紧急环甲膜穿刺。

  3、气管切开:通过气管切开,可保持较长期的呼吸道通畅,防止或迅速解除气道梗阻,清除气道分泌物,减少气道阻力和解剖无效腔,增加有效通气量,也便于吸痰、加压给氧及气管内滴药等,气管切开常用于口、面、颈部创伤不能行气管内插管者。

  及时建立人工气道和呼吸支持至关重要,为了提高动脉血氧分压,开始一般主张吸入纯氧。吸氧可通过各种面罩及各种人工气道,以气管内插管及机械通气(呼吸机)最为有效。

  开胸心脏挤压能产生较高的动脉压和血流量,心排出量比胸外心脏按压可增加2~3倍。

  电击除颤是终止心室颤动的最有效方法,应早期除颤。心脏骤停确诊后,可立即使用除颤器非同步直流电“盲目”除颤1次,电能量300~400J,无效时重新按压,若心电监护证实仍为室颤,给予静脉注药等措施后,再行电击。胸内除颤电能为50~100J。

  1、给药途径:①大静脉(颈内静脉与锁骨下静脉)给药;②气管内给药;③心内注射给药。

  2、复苏常用药物:①激发心跳的药物:肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素;②抗酸中毒:NaHCO3等。

  1、利用脱水治疗以减少周身(主要目的是脑)的体液负荷,一般以渗透性利尿为主,快速利尿也可作为辅助措施。

  在无条件维持延续治疗时,必须在生命体征相对平稳的前提下转诊,并注意以下事项:

  1、转诊前须与有关医院联系,以便对方做好接应准备,简要写明转诊病情介绍,包括心搏骤停时间、抢救经过、用药时间、液体出入量、生命体征变化情况等。

  2、途中力求平稳、快速、病人头部应与车辆行进的方向相反,以保证脑部血供。

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